Fototerapija i kućna fototerapija za vitiligo 2
30. Zašto bolesnici s vitiligom trebaju uzimati oralne "glukokortikoide"?
Patogeneza vitiliga može biti povezana s imunitetom, a glukokortikoidi su najčešće korišteni imunosupresivi. Sustavna primjena glukokortikoida može kontrolirati progresiju bolesti, smanjiti oštećenje autoimunog sustava na melanocite i poboljšati zaštitu melanocita. Stoga, klinički gledano, pacijentima s progresivnim ili generaliziranim vitiligom, posebice onima s popratnim autoimunim bolestima, liječnici obično preporučuju sustavnu primjenu glukokortikoida za kontrolu progresije bolesti, koja će se postupno ukidati nakon stabilizacije stanja.
31. Postoje li nuspojave na oralne "glukokortikoide"?
Mnogi su pacijenti zabrinuti zbog nuspojava glukokortikoida, poput debljanja i recidiva bolesti. Zapravo, doza oralnih glukokortikoida koja se koristi u kliničkom liječenju vitiliga je relativno mala, liječenje nije dugo, a lijek se postupno povlači. Takvi kratkoročni oralni glukokortikoidi niske-doze imaju minimalne nuspojave. Malo pacijenata s vitiligom ima nuspojave zbog terapeutskih oralnih glukokortikoida. Treba napomenuti da dugotrajna-uporaba visokih-doza glukokortikoida može uzrokovati teške nuspojave. Bolesnici se pri primjeni lijeka moraju pridržavati uputa liječnika, izbjegavati neovlaštenu zlouporabu te uzimati i povlačiti lijek pod punim nadzorom liječnika.
32. Je li vitiligo povezan s imunološkim sustavom? Trebaju li pacijenti uzimati-lijekove za jačanje imuniteta?
Studije su pokazale da autoimunost može biti povezana s pojavom vitiliga, što je povezano s oštećenjem ili uništenjem melanocita uzrokovanim specifičnim imunitetom T limfocita u tijelu. Lijekovi-za jačanje imuniteta nisu obavezni. Umjesto toga, pacijenti bi se trebali usredotočiti na održavanje redovitog rada i odmora, uravnoteženu prehranu, miran način razmišljanja i tjelesne vježbe kako bi regulirali vlastiti imunitet.
33. Koji su topikalni lijekovi koji se najčešće koriste za pacijente s vitiligom?
Uobičajeno korišteni lokalni lijekovi za vitiligo mogu se podijeliti u sljedeće kategorije: (1) Glukokortikoidne masti, kao što su betametazon, deksametazon, mometazon furoat, halometazon i flutikazon; (2) Inhibitori kalcineurina, kao što su takrolimus i pimekrolimus; (3) fotosenzibilizatori niske-koncentracije, kao što su tinktura psoralena, otopina metoksalena i tinktura složenog kushen linzidana; (4) Derivati vitamina D3, kao što su kalcipotriol i takvalcitol. Oni mogu nadopuniti svjetlosnu terapiju za kožna stanja poput vitiliga.
34. Može li se isti glukokortikoid lokalno koristiti na različitim dijelovima tijela?
Lokalni glukokortikoidi su-lijekovi prve linije za liječenje vitiliga. Za lezije na ekstremitetima i trupu može se koristiti ista srednje{2}}do-superpotentna glukokortikoidna mast. Za tanka i osjetljiva područja kože kao što su lice, vrat, pazusi, genitalije i prepone, treba odabrati slabo{5}}do-srednje jake glukokortikoidne masti. Dugotrajna-uporaba potentnih ili superpotentnih glukokortikoidnih masti na tim područjima može uzrokovati nuspojave kao što su atrofija kože i teleangiektazija.
35. Mogu li takrolimus mast i pimekrolimus krema liječiti vitiligo?
Da. Patogeneza vitiliga može biti povezana s autoimunošću. I takrolimus i pimekrolimus su inhibitori kalcineurina. Studije su pokazale da ovi lijekovi mogu učinkovito inhibirati aktivaciju i proliferaciju abnormalnih epidermalnih T limfocita, te također inhibirati sintezu i oslobađanje raznih pro-upalnih citokina, čime štite melanocite od oštećenja abnormalnim imunitetom. Zbog male molekulske mase i dobre propusnosti mogu učinkovito liječiti vitiligo.
36. Može li kalcipotriol mast liječiti vitiligo?
Da. Kalcipotriol je derivat vitamina D3. Može utjecati na proliferaciju, migraciju melanocita i aktivnost tirozinaze-poticanjem proliferacije melanocita, pojačavanjem aktivnosti tirozinaze i stimuliranjem sinteze melanina, čime se potiče repigmentacija bijelih mrlja. To je jedan od najčešće korištenih kliničkih lijekova za vitiligo.
37. Mogu li se bijele mrlje ukloniti kirurški?
Jednostavno kirurško uklanjanje bijelih mrlja nije korisno za pacijente. Razvojem medicine dermoabrazija je postupno zamijenjena drugim terapijama te se u najnovijim smjernicama više ne preporučuje. Trenutačni kirurški tretmani uglavnom su transplantacija, uključujući autologno epidermalno presađivanje, minigraft i autolognu transplantaciju uzgojenih melanocita. Ako su terapija lijekovima i fototerapija neučinkoviti, može se razmotriti transplantacija tijekom stabilne faze bolesti.
38. Mogu li se kozmetikom prekriti bijele mrlje na zabavama?
Da. Korektori mogu privremeno uskladiti boju bijelih mrlja s okolnom normalnom kožom, ispraviti lokalnu diskoloraciju kože i često se koriste za društvene potrebe kako bi pomogli pacijentima da steknu samopouzdanje. Mogu se koristiti sve dok ne utječu na liječenje vitiliga.
39. Ako je gotovo cijelo tijelo bijelo, postoji li način da posvijetlite preostalu normalnu boju kože?
Bolesnici s opsežnim lezijama vitiliga mogu koristiti terapiju depigmentacije. Ova terapija koristi sredstva za depigmentaciju za posvjetljivanje preko-pigmentirane kože oko bijelih mrlja, smanjujući kontrast boja u kozmetičke svrhe. Terapija depigmentacije prikladna je za pacijente s bijelim mrljama koje zahvaćaju više od 95% površine tijela. Uključuje primjenu depigmentirajućih sredstava i lasersku depigmentaciju.
40. Hoće li se vitiligo ponoviti nakon oporavka?
Vitiligo ima tendenciju recidiva, ali stopa recidiva još nije utvrđena. Općenito, kreće se od 20% do 40%, a neka literatura navodi stopu recidiva čak do 60%. Zbog složene etiologije vitiliga, liječnicima je još uvijek teško predvidjeti hoće li se, kada i gdje vitiligo kod pojedinog bolesnika ponovno javiti. Pacijenti trebaju obratiti pozornost na redovite -kontrolne posjete. Redovito i kontinuirano liječenje može smanjiti rizik od recidiva. Izbjegavajte traume, prekomjerno izlaganje suncu, održavajte dobro raspoloženje i suzdržite se od dugotrajnog ostajanja ili pijenja alkohola kako biste umanjili čimbenike koji mogu izazvati recidiv.
41. Koji pacijenti s vitiligom su podobni za fototerapiju?
I pacijenti u stabilnoj i progresivnoj fazi vitiliga mogu se podvrgnuti fototerapiji. Za bolesnike u progresivnoj fazi posebnu pozornost treba obratiti na kontrolu doze fototerapije. Početna doza i povećanje doze ne smiju biti preveliki kako bi se izbjegle opekline i Koebnerov fenomen. Fototerapiju treba koristiti s oprezom tijekom brzo progresivne faze. Sve fototerapije moraju se provoditi pod nadzorom liječnika. Uz to, pacijenti koji ispunjavaju uvjete mogu koristiti kućnu fototerapiju, kao što je terapija UVB svjetlom kod kuće.
42. Koji su pacijenti prikladniji za kućnu fototerapiju?
Bolesnici s vitiligom koji ispunjavaju sljedeće uvjete prikladniji su za kućnu fototerapiju: (1) bolest je u stabilnoj fazi; (2) Pacijent ili njegov skrbnik mogu u potpunosti razumjeti kako prilagoditi dozu fototerapije i pravilno koristiti uređaj za fototerapiju; (3) Pacijenti s prethodnim bolničkim iskustvom fototerapije-koji su upoznati s mjerama opreza fototerapije-prvi su izbor za kućnu fototerapiju; (4) Pacijenti koji mogu ići na redovite-kontrolne preglede u bolnici. Opcije poput LED fototerapije mogu biti prikladne za takve postavke.
43. Mogu li pacijenti u progresivnoj fazi primati kućnu fototerapiju?
Pacijenti u progresivnoj fazi vitiliga obično trebaju oralne lijekove. Ako je fototerapija potrebna, obično se provodi u bolnici pod stručnim nadzorom tijekom cijelog procesa radi kontrole doze zračenja. Zahtjevi za dozom fototerapije u progresivnoj fazi su strogi i pacijentima je teško vješto prilagoditi dozu promjenama u svom stanju poput liječnika. Stoga se preporuča da pacijenti prvo stabiliziraju svoje stanje prije kućne fototerapije.
44. Može li fototerapija izliječiti vitiligo s trajanjem bolesti preko 15 godina?
Bolesnici s dugim trajanjem bolesti obično imaju relativno slabu učinkovitost. Ne postoji jamstvo za izlječenje, ali fototerapija se ipak može pokušati.
45. Može li fototerapija poboljšati sijedu kosu uzrokovanu vitiligom?
Pojava bijele dlake na bijelim mrljama ukazuje na to da su melanociti pohranjeni u folikulima dlake također oštećeni, što otežava liječenje. Za neke pacijente, sijeda kosa može se poboljšati s liječenjem; kod drugih, bijele dlake mogu postojati čak i ako se koža vrati u normalu. Fototerapija može učinkovito potaknuti migraciju matičnih stanica melanocita u folikule dlake, čime se pomaže kod repigmentacije bijele kose, pa postoji mogućnost poboljšanja bijele kose. Osim toga, pacijenti s ranim otkrivanjem i ranim liječenjem imaju veću vjerojatnost repigmentacije bijelih dlaka od ostalih pacijenata. Stoga, kada bijele mrlje zahvate područja-koja nose dlake i pojave se bijele dlake, potrebno je započeti s agresivnijim tretmanom.
46. Može li fototerapija poboljšati bijele trepavice?
Fototerapija se ne preporučuje za područje trepavica. Ovo područje je preblizu očima, a fototerapija tu nije posebno učinkovita. Preporuča se korištenje lokalnih lijekova za kontrolu stanja. Ako je stanje stabilno, dolazi u obzir transplantacija kose. Savjetuje se konzultacija s bolnicom.
47. Što učiniti ako se bijele obrve ne poprave nakon dugotrajne-fototerapije?
Ako se bijele obrve ne poboljšaju nakon dugotrajne-fototerapije, preporučuje se korištenje kombinacije lokalnih lijekova i fototerapije ili fototerapije u kombinaciji s laser{1}}potpomognutom isporukom lijekova, što je pogodnije za repigmentaciju dlačica. Ako je repigmentacija još uvijek nezadovoljavajuća i bijele mrlje se značajno ne pogoršaju unutar jedne godine, to znači da je bolest ušla u stabilnu fazu. U ovom trenutku može se razmotriti transplantacija kože ili kose.
48. Može li se koristiti fototerapija za vitiligo u kutu oka?
Da. Za vitiligo u kutu oka potrebna je potpuna{1}}zaštita od svjetlosti za oči-kao što je nanošenje trake na očne proreze-prije fototerapije. Ako je područje vitiliga u kutu oka malo, prvo se može pokušati s lokalnim lijekovima; ako je neučinkovita, fototerapija se može kombinirati.
49. Je li fototerapija učinkovita za perioralni vitiligo?
Fototerapija se može koristiti za perioralni vitiligo, ali njezina učinkovitost može biti lošija od one za lice i vrat. To je zato što su oralna sluznica i mukokutani spojevi manje osjetljivi na fototerapiju. Osim toga, pozornost treba obratiti na perioralno područje-posebno područje sluznice-gdje doza fototerapije ne smije biti prevelika. Sigurnija je doza niža od one koja se koristi za lice.
50. Može li se fototerapija koristiti za vitiligo na ženskoj areoli?
Ženska areola je vrlo osjetljiva, pa je učinkovitost fototerapije u tom području neizvjesna. Stoga se fototerapija ne preporučuje za areolu. Za vitiligo na areoli preporučuje se samo lokalno liječenje. Ako je potrebna fototerapija za vitiligo oko areole, bradavice i areola trebaju biti pokrivene odjećom.
51. Može li se fototerapija koristiti za vitiligo na ženskoj vulvi?
Fototerapija se može koristiti za područje ženske vulve, ali koža je ovdje tanka i osjetljiva, pa bi doza fototerapije trebala biti relativno mala-obično pola doze koja se koristi za trup. U praksi, pacijenti bi trebali postupno povećavati dozu pod vodstvom liječnika u skladu sa svojim stanjem kako bi spriječili opekline. Osim toga, treba podsjetiti da se vulvarni vitiligo mora razlikovati od drugih bolesti bijele mrlje vulve. Potrebna je definitivna dijagnoza vitiliga u redovnoj bolnici prije nego što se provede fototerapija pod vodstvom liječnika.
52. Može li se koristiti fototerapija za vitiligo na muškom spolnom organu?
Fototerapija se ne preporučuje za muško genitalno područje. Bilo je izvješća o zloćudnim tumorima u genitalnom području muških pacijenata s psorijazom nakon PUVA terapije. Iako je PUVA u osnovi zamijenjen uskopojasnim UVB (NB-UVB), fototerapija se još uvijek ne preporučuje za muško genitalno područje-posebno za bijele mrlje na skrotumu-iz sigurnosnih razloga. Lokalni lijekovi uglavnom se koriste za lezije na muškim spolnim organima.
53. Može li se fototerapija koristiti za halo nevuse?
Halo nevusi su posebna vrsta vitiliga. Neki pacijenti mogu razviti bijele mrlje blizu ili daleko od halo nevusa. Za liječenje se preporuča prvo izrezati halo nevus, a fototerapija se može provesti nakon uklanjanja konaca (vidi sliku 3-6).Slika 3-6 Halo NevusA. Depigmentirana mrlja veličine-nokta na abdomenu, s tamnosmeđim nevusom veličine riže-veličine u središtu bijele mrlje; B. Pacijent s halo nevusom na čelu: fotosenzibilizator primijenjen na područje koje je teklo do ruba bijele mrlje, izazivajući mrljastu hipopigmentaciju na izvornom rubu bijele mrlje.
54. Koje su prednosti i mane fototerapije za djecu? Kako odlučiti da li koristiti fototerapiju za djecu?
Fototerapija za djecu ima i prednosti i nedostatke. (1) Prednosti: Brzo djeluje, ima dobru učinkovitost, uzrokuje malu bol i može smanjiti upotrebu lijekova i rizik od neželjenih reakcija na lijekove. (2) Nedostaci: neka djeca mogu slabo surađivati, bojati se fototerapije, ne uspijevaju ustrajati u liječenju ili odbijati držati oči zatvorenima. U takvim slučajevima mogu se razmotriti druge mogućnosti liječenja. Lokalni lijekovi prvi su-lijek liječenja vitiliga kod djece. Ako je lokalna primjena lijekova neučinkovita nakon 3-6 mjeseci ili ako su bijele mrlje na teško{10}}tre-područjima kao što su vlasište, ruke i stopala, preporučuje se kombinirano liječenje lijekovima i fototerapijom. Sve dok dijete ima dobru suradljivost, kombinirana fototerapija obično postiže bolju učinkovitost. Fototerapija plavim svjetlom ponekad se može istražiti kao dodatak svjetlosnoj terapiji kože.
55. Može li se samo fototerapija koristiti za liječenje vitiliga bez oralnih lijekova?
Ako su lezije male, a stanje stabilno, može se koristiti samo fototerapija. Međutim, sama fototerapija ima spor učinak, pa se preporučuje njezino kombiniranje s drugim terapijama za poboljšanje učinkovitosti. Ako su lezije velike ili je bolest u progresivnoj fazi, ne preporučuje se samo fototerapija. Sveobuhvatno liječenje, uključujući oralne i lokalne lijekove, treba kombinirati kako bi se izbjeglo odgađanje stanja. Ako se stanje ne kontrolira na vrijeme i lezije se prošire, teškoće i troškovi liječenja značajno će se povećati. Stoga se pacijenti moraju liječiti pod nadzorom liječnika.
56. Koji će pacijenti s vitiligom vjerojatno postići bolju učinkovitost fototerapijom?
Terapijski učinak fototerapije povezan je s dobi bolesnika, trajanjem bolesti, mjestom lezije, vrstom bolesti i suradnjom s fototerapijom. Općenito, bolesnici koji su mlađi, imaju kraće trajanje bolesti ili imaju lezije na glavi, licu ili vratu imaju tendenciju postizanja bolje učinkovitosti. Osim toga, bolesnici s dobrom suradljivošću obično imaju bolju učinkovitost.
57. Koliko je vremena potrebno da se vidi učinak fototerapije za vitiligo?
Vrijeme početka fototerapije povezano je s pacijentovom dobi, trajanjem bolesti, mjestom lezije, vrstom bolesti i suradnjom s fototerapijom. Općenito, većina lezija vitiliga pokazuje učinkovitost nakon 2-3 mjeseca fototerapije. Znakovi učinkovitosti uključuju pojavu malih crnih pigmentnih otoka u lezijama, tamnjenje rubova lezije ili smanjenje veličine bijelih mrlja. Ako se nakon 3-4 mjeseca fototerapije ne primijeti nikakav učinak, pacijentima se savjetuje da prekinu fototerapiju, pravovremeno odu u bolnicu i pod vodstvom liječnika usvoje kombiniranu terapiju ili prijeđu na drugu terapiju.
58. Kolika je učinkovitost kućne fototerapije za vitiligo?
Učinkovita stopa povezana je s pacijentovom dobi, trajanjem bolesti, mjestom lezije, vrstom bolesti i suradnjom s fototerapijom. Studija Shan Xiaofenga i sur. [6] pokazalo je da je 22,6% pacijenata postiglo više od 75% repigmentacije nakon 6 mjeseci kućnog NB-UVB tretmana, a taj se udio povećao na 37,6% nakon godinu dana liječenja. Za vitiligo na malim-područjima (npr. na licu i vratu) dobri rezultati obično se postižu nakon 3-6 mjeseci fototerapije.
59. Koje mjere opreza trebaju poduzeti pacijenti s vitiligom tijekom kućne fototerapije?
Pacijenti s vitiligom trebaju obratiti pozornost na sljedeće tijekom kućne fototerapije: (1) Zaštitite oči tijekom zračenja-nosite zaštitne naočale ili pokrijte oči tkaninom ili drugim materijalom; (2) Mužjaci trebaju pokrivati genitalno područje; (3) Ako koža postane suha nakon fototerapije, nanesite odgovarajuće hidratantne kreme kako biste ublažili suhoću; (4) Tijekom fototerapije, ako se bavite aktivnostima na otvorenom, obratite posebnu pozornost na zaštitu od sunca-koristite kremu za sunčanje, nosite šešire za sunčanje ili sunčane naočale prema potrebi; (5) Ako dođe do promjena u korištenju lijekova, pravovremeno posjetite bolnicu kako biste se posavjetovali s liječnikom o tome treba li prilagoditi plan fototerapije; (6) Izbjegavajte pretjeranu konzumaciju fotoosjetljive hrane. Terapija UVB svjetlom kod kuće zahtijeva strogo pridržavanje ovih koraka radi sigurnosti.
60. Treba li odabrati uređaj za fototerapiju od 308 nm ili 311 nm?
Oba UVB zračenja s vršnom valnom duljinom od 308 nm ili 311 nm mogu učinkovito liječiti vitiligo. Studije su pokazale da nema značajne razlike u učinkovitosti između ova dva lijeka kada je kumulativna doza ista. Trenutno su 311nm fluorescentne cijevi i 308nm LED izvori svjetlosti dostupni za kućno liječenje. Led uređaji za fototerapiju u ovim valnim duljinama nude modernu pogodnost.
61. Koje područje zračenja treba izabrati za liječenje lokalnih bijelih mrlja?
Uređaj za fototerapiju treba odabrati na temelju veličine i položaja lezija. Za vitiligo na općim dijelovima tijela odaberite uređaj za fototerapiju s odgovarajućim područjem zračenja prema veličini lezije. Za lezije na glavi može se koristiti uređaj za fototerapiju opremljen češljevima za liječenje, koji je sigurniji i praktičniji za liječenje lezija na vlasištu. Neki ručni uređaji za fototerapiju pametni su, kompaktni i čak se mogu puniti, što ih čini lakima za nošenje tijekom poslovnih putovanja ili putovanja (vidi sliku 2-5 u poglavlju 2).
62. Koji uređaj za kućnu fototerapiju odabrati za višestruke i široko rasprostranjene bijele mrlje?
Za višestruke i široko rasprostranjene lezije preporučuju se polu{0}}tjelesni ili-uređaji za fototerapiju cijelog tijela. Ovi uređaji imaju veliko područje zračenja, štede vrijeme i uglavnom usvajaju inteligentne upravljačke sustave za jednostavno rukovanje. Međutim, njihove cijene su relativno više.
63. Koju početnu dozu treba koristiti za 311nm UVB? Postoji li razlika među različitim populacijama?
Početna doza fototerapije za lezije vitiliga trebala bi biti mala, a ne velika; velika početna doza može lako izazvati opekline. Najnovije kineske smjernice za liječenje vitiliga preporučuju početnu dozu od 200 mJ/cm². Radna skupina za vitiligo (VWG) Vitiligo NB-UVB Phototherapy Consensus preporučuje da početna doza fototerapije za vitiligo bude 200 mJ/cm² za sve tipove kože [7]. Može se razmotriti transplantacija epidermisa. Fototerapija plavim svjetlom, iako nije standardna za vitiligo, ponekad se raspravlja u široj terapiji svjetlom za kožu.
